Генерализованное тревожное расстройство с коморбидной депрессией

Генерализованное тревожное расстройство с коморбидной депрессией

Наследственность пациентки отягощена тревожными расстройствами по линии деда и отца, а также манифестными психозами, которые наблюдались у родной сестры. Дед и отец пациентки никогда не наблюдались у психиатров, однако, со слов отца, на протяжении жизни у них бывали достаточно длительные периоды, когда они испытывали острые приступы тревоги, по описанию соответствующие клиническим проявлениям панической атаки. Эти приступы возникали внезапно, сопровождались страхом смерти, вегетативными проявлениями - тахикардией, ощущением нехватки воздуха, слабостью, повышением артериального давления. Отец больной в период между приступами, боясь их повторения, старался избегать любых физических нагрузок, выбирал пешие маршруты таким образом, чтобы «избежать пути в горку» и т. п. При этом какой-либо значимой соматической патологии, которая могла бы обусловить такую симптоматику, не выявлялось. С психопатологической точки зрения, вероятно, речь шла о панических атаках с формированием тревоги ожидания и поведения избегания. В последующем у деда пациентки и у ее отца эти проявления нивелировались, никак не отразившись на их социальной адаптации. Отец пациентки до настоящего времени активно работает.

Пациентка родилась от нормально протекавшей беременности, в полной семье, младшей из двух дочерей. Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами. По характеру формировалась общительной, активной, эмоциональной, впечатлительной. В школу пошла с семи лет, училась хорошо, с удовольствием общалась со сверстниками, стойких хобби не формировала. Посещала музыкальную школу.

Менструации - с 13 лет, регулярные, малоболезненные. В пубертатный период по характеру существенно не менялась. Отмечает, что с детства была чрезмерно тревожной, склонной волноваться по малозначимым поводам, «делать из мухи слона». Тревожность особенно усиливалась в ответственные моменты, например, перед контрольными или экзаменами, несмотря на то, что всегда хорошо училась. В период подготовки очень волновалась, боялась, что не справится. В такие периоды испытывала тревогу, внутреннюю напряженность, раздражение, что заставляло ее, запершись в комнате, «биться головой о стену, чтобы как-то разрядиться, отвлечься».

В возрасте 26 вышла замуж по любви, в возрасте 28 лет родила сына. После родов постепенно нарастала тревожность. Постоянно испытывала беспокойство о ребенке, боялась, что с ним может что-то случиться. Ухаживала за сыном с помощью матери, так как опасалась, что может «сделать что-то не так» и причинить ему вред. Настроение было пониженным из-за постоянной тревоги. Беспокоили головные боли, учащенное сердцебиение, быстро уставала, часто подолгу не могла заснуть.

Отношения с мужем постепенно ухудшались. Он стал часто отсутствовать дома, не помогал. Когда ребенку было два года, муж поднял вопрос о разводе, выдвинув требование, чтобы ребенок жил с ним. Пациентка тяжело переживала разрыв, пыталась сохранить семью, опасалась, что муж заберет ребенка, боролась с этим решением. В этот период посмотрела по телевизору фильм, сюжет которого был связан с похищением ребенка. С этого момента резко усилилась тревога за ребенка, при малейшей провокации стали возникать наплывы тревожных мыслей о возможных опасных ситуациях, которые могут угрожать сыну (травма, похищение и т. п.). Понимая их нелепость, не могла справиться с нарастающей тревогой и чувством внутреннего напряжения, появлялась потребность выкрикивать имя своего мужа и слово «умри», что уменьшало чувство внутренней напряженности и интенсивность тревожных опасений. Тяготилась и стеснялась своего состояния, старалась себя контролировать. В момент, когда испытывала потребность выкрикнуть эту фразу, прерывала любые дела, игры с ребенком, уходила в другую комнату. Особенно часто такие эпизоды возникали на фоне усталости. Несмотря на привязанность к сыну, больная занималась им мало. Как только он начинал капризничать или шалить и требовалось проявление строгости, у больной возникала тревога за ребенка, страх, что с ним может что-то случиться, появлялась раздражительность. Винила себя в этом. После развода с супругом попала в психиатрическую больницу.

Психический статус при поступлении

Одета небрежно. Видимые кожные покровы бледные. Пониженного питания. Движения замедлены. Во время беседы сидит в однообразной скорбной позе. Выражение лица страдальческое, гипомимична. Голос тихий, маломодулированный. В беседе пассивна, на вопросы отвечает с задержкой, ответы чаще бывают односложными.

Жалуется на отсутствие сна, которое считает «основной проблемой». Говорит, что в последнее время стала лучше спать «на лекарствах», но опасается «привыкания» к снотворным и, следовательно, возможного отсутствия их эффекта в скором будущем. Обеспокоена предстоящей ночью (сможет ли заснуть, не разбудит ли ее соседка по палате, когда подействуют снотворные и т. п.). Фиксирована на проблемах со сном, считает их основными в своем состоянии, тревожится, говоря о них.

Терапия

При поступлении был назначен ряд психотропных препаратов. В процессе терапии депрессивная и психотическая симптоматика полностью купировалась. Однако, несмотря на назначение анксиолитиков, сохранялась трудно контролируемая тревога, которая возникала в связи с незначительными обстоятельствами, например, опозданием родных на свидание. В такие периоды пациентка настойчиво просила дать ей грандаксин, который при однократном приеме приводил к быстрому купированию тревоги.

Катамнез через 4 года

После выписки из стационара пациентка получала поддерживающую терапию психотропных препаратов. Через месяц после выписки была установлена прогрессирующая прибавка веса. Через 6 месяцев после выписки проводилось постепенное снижение дозы психотропных препаратов до полной их отмены. Состояние оставалось стабильным. Активно работала, в полном объеме занималась домашним хозяйством и детьми. Расстройства аффективной сферы не возникали. Пациентка отмечала значительное уменьшение уровня тревожности по сравнению с периодом до наступления беременности, стала меньше тревожиться из-за малозначимых поводов, полностью исчезла потребность выкрикивать слово «умри». Лишь эпизодически на фоне усталости или в ситуациях напряжения возникают упорные тревожные мысли о детях, с которыми пациентке удается совладать, отвлечься. Вес стабилизировался. Побочных эффектов терапии не испытывает.