Формирование и развитие копинг-стратегий у больных неврозом

Формирование и развитие копинг-стратегий у больных неврозом

На сегодняшний день одной из самых актуальных и активно разрабатываемых проблем является проблема психотерапии и психологической коррекции неврозов. Рост невротических расстройств в последние 10 лет обуславливает поиск эффективных методов лечения неврозов, а также и факторов их возникновения.

По мнению В.Н.Мясищева, одним из факторов неврозов являются «…трудности или нарушения во взаимоотношениях человека с людьми, социальной действительностью и задачами, которые перед ним ставятся этой действительностью». То есть невроз есть противоречие между возможностями человека и теми требованиями жизни (задачами, проблемами, затруднениями), с которыми человек сталкивается. А справиться с требованиями жизни человеку помогают копинг-стратегии (от англ. coping — совладание), то есть усилия личности (динамические, когнитивные и поведенческие), направленные на решение проблем и затруднений. Копинг-стратегия, в отличии от защитных механизмов, есть осознанная стратегия действий, направленная на устранение угрозы, помехи, которая не только адаптирует человека к сложной ситуации, но и помогает преобразовать эту ситуацию в соответствии co своими намерениями или стойко перенести те обстоятельства, которые невозможно изменить. Копинг-стратегия имеет определенную структуру: стрессовое воздействие — когнитивная оценка (восприятие события) — возникновение эмоции (нарушение гомеостаза) — выработка стратегии преодоления (копинг) — оценка результата действий (успешное/неуспешное совладание).

Р.Лазарус выделяет основные задачи копинг-стратегий:

• минимизация негативных воздействий обстоятельств и повышение возможностей восстановления активности;
• терпение, приспособление или изменение жизненной ситуации;
• поддержание положительного образа «Я»;
• поддержание эмоционального равновесия;
• сохранение взаимосвязей c другими людьми.

Что касается невротических расстройств, то изучение и копинг-механизмов, и копинг-ресурсов пациентов с невротическими расстройствами имеет особую значимость (Александровский Ю.А., 1997; Карвасарский Б.Д., 2002; Шкловский В.М., 2006). Одной из важнейших целей психотерапевтического и психореабилитационного лечения неврозов является осознание и изменение пациентами своих неадаптивных копинг-стратегий. Исходя из собственного многолетнего практического опыта клинических психологов, выбор адаптивной копинг-стратегии в сложной жизненной ситуации и есть проблема «быть или не быть» неврозу.

Изучению копинг-стратегий больных с невротическими расстройствами посвящено значительное количество работ. Так, в работе О.В. Воробьевой выявлено, что пациенты с паническими расстройствами в субъективно сложных ситуациях склонны использовать пассивные копинг-стратегии, имеют тенденцию переоценивать неприятные события и предпочитают избегать, а не активно преодолевать стрессовые ситуации, а также жестко планировать свое будущее, чтобы свести к минимуму возможность возникновения стресса. В работе Е.Р. Исаевой и М.И. Фещенко показано, что больные неврозами чаще используют при стрессе защитно-пассивные копинг-стратегии с тенденцией избегания решения проблемы. Исследования Е.И. Чехлатого показывают, что пациенты с невротическими расстройствами больше склонны использовать неадаптивные формы копинг-стратегий: «Подавление эмоций», «Покорность», «Самообвинение», «Растерянность», «Диссимуляция», «Активное избегание», «Отступление».

Что касается формирования адаптивных копинг-стратегий у невротиков, то в этом ракурсе интересна работа М.В. Фурсовой, С.В. Полторак, Е.И. Чехлатого, в которой ученые используют личностно-ориентированную, групповую интраперсональную долгосрочную психотерапию у больных с паническими расстройствами, в результате которой увеличивается количество адаптивных копинг-стратегий. Отработка навыков когнитивного совладания занимает важное место в многоуровневой психосоциальной модели расстройств аффективного спектра, разработанной А.Б. Холмогоровой, в которой предлагается концептуальная схема этапов интегральной психотерапии.

Таким образом, ученые рекомендуют при формировании адаптивных копинг-стратегий использовать долгосрочную психокоррекцию и психотерапию (как индивидуальную, так и групповую). Но в отделении неврозов в нашем распоряжении короткий промежуток времени — всего три недели (средний срок госпитализации), в этой связи важно разработать краткосрочную программу формирования адаптивных копинг-стратегий.

С другой стороны, исследования показывают, что в даже в результате долгосрочной психотерапии наибольшее развитие получают адаптивные эмоциональные и когнитивные копинг-стратегии, тогда как практически без изменений остаются поведенческие неадаптивные копинг-стратегии (см. исследования Е.И. Чехлатого). То есть, другими словами, хотя в результате длительных психокоррекционных занятий пациентам становится доступен проблемный анализ сложной ситуации, они овладевают способностью поддерживать свою самооценку на должном уровне, не впадать в панику и сохранять оптимизм в сложных ситуациях, все эти способности не способствуют адаптивному поведению в жизненной ситуации, то есть налицо парадокс — «головой я все понимаю, а сделать ничего не могу».

Наше исследование как раз направлено на формирование и развитие адаптивных поведенческих копинг-стратегий у пациентов с невротическими расстройствами посредством краткосрочной групповой психокоррекции.

Для формирования и развития конструктивных копинг-стратегий мы использовали методику «Метафорические карты "Зонтики"», которая относится к широкой группе метафорических ассоциативных карт («Ох-карты», «OH-cards», проективные карты, терапевтические карты и т.д.). Первые метафорические ассоциативные карты и принципы их использования были созданы в 1975 г. психотерапевтом Д. Шлихтером совместно с художником и профессором в области искусствоведения Э. Раманом. В настоящее время метафорические карты широко используются в психотерапевтической практике и являются новым направлением в психотерапии. Основное отличие метафорических карт от других методов в том, что зрительные образы на картах значительно снижают сознательную цензуру у пациентов и включают механизмы проекции, а также облегчают процесс свободного ассоциирования, что позволяет работать с вытесненными, неосознанными конфликтами пациентов. Метафорические карты «Зонтики» (автор Г. Гераськина) предлагают метафору совладания со стрессом, где образ зонтика символизирует способ совладания человека с трудными ситуациями. Эти карты помогают пациентам понять, какая копинг-стратегия включается в той или иной сложной ситуации, является ли она адаптивной или неадаптивной; увидеть, какие копинг-стратегии выбирают другие участники группы; каких копинг-стратегий не хватает пациенту; какие копинг-стратегии помогут справиться с той или иной субъективно сложной ситуацией.

Мы разработали программу, состоящую из 6 занятий, которые проводятся два раза в неделю по 1 часу (так как средний срок госпитализации пациентов отделения неврозов — 21 день), с пациентами отделения неврозов. Эта программа направлена на развитие конструктивных копинг-стратегий путем как увеличения осознания ведущих копинг-стратегий поведения, так и изменения репертуара копинг-стратегий, включения в свое поведение адаптивных копинг-стратегий, а также увеличения у пациентов копинг-ресурсов (формирование позитивной Я-концепции, интернального локуса контроля, развитие эмпатии, аффилиативной потребности, сензитивности к отвержению и когнитивных ресурсов). Далее дается краткое описание программы.

На первом занятии программы пациентам предлагается из всех карточек выбрать ту, которая созвучна привычному способу (способам) совладания с проблемными ситуациями. Следует заметить, что на этом этапе выбираются не продуманные и отрефлексированные копинг-стратегии, а, скорее, бессознательные механизмы психологической защиты. В этом пациенты сами убеждаются в конце первого занятия — например, на этом этапе часто выбирают пассивные способы совладания («Брошенный зайчик под дождем», «Человек закрыт зонтом», «Человек лежит под дождем», «Рыцарь защищается зонтом», «Человек и телевизор», «Уныние» и т.д.). В конце первого занятия с пациентами обсуждаются следующие моменты: насколько адаптивна выбранная ими копинг-стратегия преодоления; выполняет ли она свою основную задачу; кто «подарил пациенту этот зонтик» — кто научил подобным образом реагировать в сложных жизненных ситуациях и когда впервые пациент использовал этот неадаптивный способ копинг-стратегии. В конце первого занятия пациенты начинают задавать себе один и тот же вопрос: «А может, нужен другой способ совладания — новый зонтик?».

Выбору «нового зонтика», более адаптивной копинг-стратегии поведения, посвящено второе занятие . Пациентов просят выбрать «новый зонтик», «адаптивный зонтик», «настоящий зонтик» — тот способ совладания, который реально помогает справиться со сложной жизненной ситуацией. На втором занятии пациенты уже сознательно выбирают карточки, которые символизируют: анализ проблемной ситуации, попытку посмотреть на проблемную ситуацию с различных сторон и различных точек зрения («Жираф над облаком»); реальную оценку своих имеющихся ресурсов («Зонтик с различными знаками»); уверенность в наличии выхода из любой ситуации («Девушка улетает на зонтике»), сотрудничество («Семья с зонтиками»), помощь другим, которым так же трудно («Зонтик над собачкой»).

Третье занятие посвящено работе с уже конкретными субъективно-сложными ситуациями. На третьем занятии один из участников группы выбирает карточку с неоконченным предложением по различным сложным жизненным ситуациям (например, «Когда на меня наваливается много разных дел»; «Когда я оказываюсь в ситуации конфликта»; «Когда меня ограничивают в свободе…»), остальных участников группы просят выбрать подходящие для этой ситуации карточки и объяснить, почему они выбрали ту или иную карту и как она (карта) связана с их жизнью. Например: «Когда меня ограничивают в свободе, я протестую, становлюсь агрессивным и злым» или «Когда меня ограничивают в свободе, я замыкаюсь в себе и чувствую себя маленькой», «Когда меня ограничивают в свободе, я чувствую себя как в клетке», «Когда меня ограничивают в свободе, я залипаю» и т.д. На следующем этапе участников группы просят выбрать конструктивный способ совладания с ситуацией. Например: «Когда меня ограничивают в свободе, я могу заниматься творчеством», «Когда меня ограничивают в свободе, я могу просто жить» и т.д. Таким образом, пациенты учатся рассматривать свои способы совладания с трудными жизненными ситуациями не как врожденные и неизменные механизмы («ну такой я уродился», «что тут поделаешь»), а как одно из средств совладания, которое можно заменить на другое, более подходящее к той или иной ситуации.

Четвертое занятие посвящено расширению репертуара копинг-стратегий пациентов. В этом упражнении участники группы вынуждены применять креативность, творческие способности и поведенческую гибкость. Ведущий всем участникам группы, кроме одного, раздает по 5 карт. Пациент без карт рассказывает о своей актуальной и сложной жизненной ситуации, с которой он (она) не в состоянии справится. Другой участник группы выбирает из своих карт одну, которая, по его мнению, является адаптивной для чужой сложной ситуации, и его задача так описать адаптивный вариант поведения (копинг-стратегию), чтобы пациент захотел «взять» эту карту, воспользоваться этой копинг-стратегией. Например, одна участница группы выбирает сложную ситуацию — «Я потеряла близкого человека». Участники группы дают ей следующие карты: карта «Женщина плачет» (дать волю слезам, выплакаться); карта «Любовь» (любовь, вера, принять ситуацию — когда мы верим, то смерти нет); карта «Творчество» (займи себя чем-нибудь интересным).

Пятое занятие посвящено как проработке конкретного алгоритма действий в сложной жизненной ситуации, так и пониманию смысла каждого действия. Для этого используется «дорожная карта». Каждому участнику группы предлагается выбрать сложную жизненную ситуацию, проблему, которая тревожит в настоящий момент. На основе «дорожной карты» участник строит свой алгоритм действий:

• первый этап — обсуждение чувств, эмоций, появляющихся при мыслях о сложной ситуации, пациент должен осознать и принять свою тревогу, страх, неуверенность, неопределенность;
• второй этап — обсуждение привычных копинг-стратегий (способов совладания), которые известны пациенту (например, слезы, избегание) и новых, адаптивных копинг-стратегий, которые предлагает группа пациентов (например, сотрудничество с другими людьми);
• третий этап — групповое обсуждение проблемной ситуации (когда она возникла, почему, что хотят все участники этой ситуации, какие могут быть последствия при благоприятном и при неблагоприятном ее разрешении). Группа помогает увидеть пациенту различные точки зрения на его проблемную ситуацию, посмотреть с различных систем координат и с различных ракурсов;
• четвертый этап — поиск ресурсов, как внутренних, так и внешних, для чего можно использовать различные методы (в данном случае мы используем метод «Солнышко»);
• пятый-шестой этапы — составление плана действий с учетом всей полученной на предыдущих этапах информации и подготовка к действию (пациент должен написать короткий текст — свой план действий).

Вся группа получает домашнее задание — справиться с какой-либо субъективно сложной жизненной ситуацией.

Шестое занятие посвящено обсуждению домашнего задания. В случае успеха неприятные чувства пациента исчезают, и эту проблему можно считать уже решенной. Важно сделать акцент на том, что помогло пациенту конструктивно решить проблему. В случае неуспеха происходит групповое обсуждение следующих тем: что помешало справиться с проблемой; как справились бы с проблемой другие участники группы. Эта работа помогает пациентам увидеть свои ресурсы и ограничения, адаптивные и неадаптивные копинг-стратегии. Так как это занятие последнее, то по нашей традиции каждому участнику собирается «чемодан» — даются те «зонтики», которых ему не хватает. Например, одному из участников группы кладут следующие зонтики, символи-зирующие «оптимизм», «легкость», «анализ проблемы», «силу», «сотрудничество». Процедура продолжается, пока вся группа не получит свои «чемоданы».

В нашем исследовании приняли участие 3 психокоррекционные группы пациентов отделения неврозов КУЗВО «ВОКПНД». Пациенты были обследованы до и после проведения программы формирования адаптивных копинг-стратегий с помощью метафорических ассоциативных карт «Зонтики» (6 занятий, длительность по 1 часу). Всего было обследовано 30 человек — 7 мужчин и 23 женщины в возрасте от 23 до 58 лет. Оценка клинической формы по МКБ-10: F-40, F-41, F-42, F-44, F-45. 18 пациентов были первичными и 12 — повторными.

Целью нашего исследования являлась оценка динамики изменения копинг-стратегий у больных отделения неврозов при проведении программы формирования адаптивных копинг-стратегий с помощью метафорических ассоциативных карт «Зонтики».

Гипотезой исследования служило следующее предположение: в процессе реализации программы формирования и развития адаптивных копинг-стратегий с помощью метафорических ассоциативных карт «Зонтики» происходит формирование и развитие адаптивных копинг-стратегий у пациентов отделения неврозов в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах.

Для проверки вышеупомянутой гипотезы был выбран опросник Хайма «Способы преодоления критических ситуаций», который состоит из трех шкал, оценивающих степень адаптивности копинг-стратегий в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. Копинг-стратегии объединены в три группы по степени уменьшения адаптации.

Результатом участия пациентов в программе явилась положительная динамика в формировании и развитии адаптивных копинг-стратегий в их когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах.

Так, если в когнитивной сфере до проведения программы преобладали в основном неадаптивные копинг-стратегии («Растерянность», «Диссимуляция», «Игнорирование»), то после проведения программы практически у всех пациентов были сформированы адаптивные и относительно-адаптивные когнитивные копинг-стратегии — «Анализ ситуации», «Повышение самооценки», «Относительность», «Придание смысла и религиозность». Другими словами, при попадании в субъективно сложную ситуацию у пациентов в результате участия в программе сформировались следующие способности: способность к анализу сложной жизненной ситуации; способность опираться на свои сильные стороны и имеющиеся ресурсы; способность к реалистичной, градуированной оценке сложной жизненной ситуации, без дихотомии и черно-белого мышления по принципу «все или ничего»; способность найти смысл в любой сложной ситуации, любом страдании и способность полагаться на Божью волю.

В эмоциональной сфере до реализации программы формирования и развития адаптивных копинг-стратегий у пациентов в основном преобладали неадаптивные и относительно-адаптивные копинг-стратегии («Эмоциональная разгрузка», «Подавление эмоций», «Безнадежность», «Агрессивность», «Самообвинение»). То есть при попадании в стрессовую ситуацию пациенты были склонны либо к эмоциональному отреагированию, направляя свою агрессию на себя или других людей, либо к подавлению своих эмоций, что приводит к соматизации конфликта, либо пациенты погружались в глубокую «эмоциональную яму», ощущая свою беспомощность и безнадежность. После реализации же программы большинство пациентов демонстрируют адаптивную эмоциональную копинг-стратегию «Оптимизм». Можно предположить, что изменения в когнитивной сфере, вышеупомянутые сформированные способности помогают более оптимистичному эмоциональному реагированию на различные жизненные трудности.

И наконец, наиболее значимые изменения произошли в поведенческих копинг-стратегиях. Так, если до реализации программы пациенты в основном выбирали неадаптивные копинг-стратегии («Активное избегание», «Отступление», «Отказ от решения проблем») или относительно-адаптивную поведенческую копинг-стратегию «Компенсация», то после реализации программы 12 человек выбрали адаптивную поведенческую копинг-стратегию «Сотрудничество», 8 человек — адаптивную копинг-стратегию «Поиск поддержи» и 5 человек — относительно-адаптивную копинг-стратегию «Компенсация». Кроме того, 22 пациента реализовали свою копинг-стратегию на практике: смогли на практике конструктивно справиться с конкретной субъективно сложной жизненной ситуацией.

Таким образом, в результате реализации программы происходит улучшение социального функционирования пациентов отделения неврозов, развиваются и формируются адаптивные копинг-стратегии. Программа формирования и развития адаптивных копинг-стратегий с помощью метафорических ассоциативных карт «Зонтики» является краткосрочным, но одновременно эффективным и экономичным методом психокоррекции, который может быть использован в системе реабилитации пациентов с различными нозологиями (не только пациентов отделения неврозов).