Влияние клинико-биологических факторов на особенности ПТСР у детей

Влияние клинико-биологических факторов на особенности ПТСР у детей

Введение

Распространенность психической травмы у детей на сегодняшний день, к сожалению, весьма высока. В соответствии с результатами Национального обследования в США, более чем у 60% детей и подростков, ставших жертвами или свидетелями потенциально травматических событий, таких как насилие в семье, травмы, катастрофы и стихийные бедствия, развиваются симптомы посттравматического стрессового расстройства. В то время как симптомы стресса для большинства детей и подростков нивелируются в течение трех месяцев после травматического события, примерно у 15—25% детей и подростков отмечается переход расстройства в хроническую форму, что, в свою очередь, способно оказывать негативное влияние на развитие детей, их психическое и соматическое здоровье.

Результаты исследований указывают на то, что стрессовые расстройства у детей и подростков чаще, чем у взрослых, остаются незамеченными, что может быть связано с особенностями проявлений ПТСР у детей, обусловленными возрастом. Дети нечасто делятся со взрослыми внутренними переживаниями, связанными со стрессом, нередко взрослые принимают внешние симптомы ПТСР за симптомы оппозиционного поведения. Таким образом, недостаточная изученность этиопатогенеза и клинической картины этого заболевания, а также увеличивающееся количество нарушений здоровья у детей, связанных с психологическими травмами, определяют актуальность исследований клинических проявлений детского ПТСР и влияния на них различных патопластических факторов.

Существенный дефицит отмечается в области комплексных исследований в области ПТСР у детей, которые позволяли бы связать различные (биологические, клинические, психологические, семейные) аспекты развития этого заболевания, что и определило целесообразность применения в методологии биопсихосоциального подхода, подразумевающего изучение различных аспектов развития ПТСР у детей в их взаимосвязи.

Цель исследования

Изучить вклад в риск развития и клиническую картину ПТСР у детей таких клинико-биологических факторов раннего развития, как наличие перинатального поражения ЦНС в анамнезе, порядок беременности по счету, порядок родов по счету, наличие стрессогенных событий у матери во время беременности, рождение от незапланированной беременности.

Материалы и методы исследования

В течение 2009—2014 гг. участковыми врачами-психиатрами приемного отделения филиала «Детство» ГБУЗ СО СОКПБ среди впервые обратившихся 4512 детей выявлялись дети, страдающие ПТСР. Диагноз «ПТСР» у ребенка устанавливался психиатром на основании клинического исследования и соответствия клинических проявлений диагностическим критериям МКБ-10. 38 детей с установленным диагнозом ПТСР были направлены психиатрами для более углубленного обследования и оказания психотерапевтической помощи к врачу-психотерапевту (автор исследования). 30 из направленных психиатром родителей и опекунов детей c ПТСР дали добровольное информированное согласие на углубленное исследование, и пары «ребенок—родитель/опекун» были включены в настоящее исследование.

База клинико-психологического исследования включала смешанную семейную выборку «родитель—ребенок»; ребенок с ПТСР направлялся психиатром (основная группа). С целью сравнительного анализа факторов, ассоциированных с ПТСР ребенка, была создана контрольная выборка «родитель—ребенок», в которую входили психически здоровые дети. Таким образом, общую базу клинико-психологического исследования представляли 130 субъектов: 65 родителей/опекунов (во всех случаях — один из родителей или опекунов ребенка) и 65 детей.

Критерии включения в исследование для основной группы:

• Для детей: возраст 3÷18 лет, наличие верифицированного диагноза «посттравматическое стрессовое расстройство», информированное согласие законного представителя пациента на участие в клиническом исследовании, информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании (для подростков старше 14 лет).
• Для взрослых: наличие ребенка (в возрасте 3÷18 лет), имеющего верифицированный диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство»; добровольное информированное согласие одного из родителей/опекунов (только мать или только отец ребенка) на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование для контрольной группы:

• Для детей: возраст 3÷18 лет, информированное согласие родителя (законного представителя) ребенка на участие в психологическом исследовании.
• Для взрослых: наличие ребенка (в возрасте 3÷18 лет); добровольное информированное согласие одного из родителей/опекунов (только мать или только отец ребенка, опекун мужского или женского пола) на участие в исследовании.
• Для взрослых: наличие ребенка (в возрасте 3÷18 лет), имеющего верифицированный диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство»; добровольное информированное согласие одного из родителей/опекунов (только мать или только отец ребенка) на участие в исследовании.

Критерий исключения из исследования для контрольной группы: наличие установленного психического заболевания у ребенка.

Родительские группы сравнения были представлены 30-ю родителями/ опекунами основной группы (29 женщин, 1 мужчина, 28÷65 лет, средний возраст 41,5 ± 10,71 г.) и 35-ю родителями и опекунами контрольной группы (30 женщин, 5 мужчин, 28÷65 лет, средний возраст 39,48 ± 7,37 г.). Основная группа исследования включала родителей/опекунов пациентов детской психиатрической службы (филиал «Детство» ГБУЗ СО СОКПБ) с верифицированным диагнозом «ПТСР». В контрольную группу были включены родители/опекуны детей, посещающих образовательные учреждения г. Екатеринбурга (МБОУ СОШ № 138 и МБДОУ «Детство») без установленного психического расстройства.

Родители/опекуны основной и контрольной групп были сопоставимы по полу на основании вычисления стандартной ошибки для дихотомической переменной (Sbin) в процедурах интервального оценивания [1]: женщин — 96,6%/85,5% соответственно; Sbin = 3,25/5,95; p>0,05. Родительские группы сравнения были сопоставимы также по среднему возрасту (t = 0,86; p>0,005).

Выборки детей основной (30 детей с верифицированным диагнозом «ПТСР») и контрольной группы (35 детей без установленного диагноза «ПТСР») были сопоставимы по полу (мальчиков/девочек — 56,6%/57,1% соответственно; Sbin = 9,044/8,355; p>0,05) и среднему возрасту (9,866 ± 3,586 г., 3÷17 лет / 9,885 ± 3,333 г., 4÷17 лет соответственно; t = 0,026; p>0,005).

Результаты

Принимая во внимание сложность этиопатогенеза ПТСР, в котором, помимо воздействия психотравмирующей ситуации, большое значение имеют факторы уязвимости, с целью выявления их влияния на риск развития ПТСР у детей и на клиническую картину расстройства была предпринята серия корреляционных анализов. Исследован вклад в риск развития и клиническую картину следующих клинико-биологических и психосоциальных факторов, ассоциированных с рождением ребенка: порядок беременности по счету, порядок родов по счету, наличие стрессогенных событий у матери во время беременности, рождение от незапланированной беременности, наличие перинатального поражения ЦНС в анамнезе. Перинатальное поражение ЦНС (как группа патологических состояний, обусловленных воздействием неблагоприятных факторов в дородовый период, в процессе родов и в первые дни жизни) было отмечено родителями у 19 детей общей выборки (у 14 детей основной группы и у 5 детей контрольной группы).

В результате проведенного корреляционного анализа была выявлена единственная значимая позитивная связь ПТСР с наличием перинатального поражения ЦНС в анамнезе (р = 0,01). Найденная связь свидетельствует о том, что перинатальное поражение ЦНС служит биологическим фактором уязвимости ребенка в плане развития ПТСР в случае психотравмирующего воздействия. Значимых связей с другими клинико-биологическими факторами раннего развития обнаружено не было (р>0,05).

С целью исследования связей перинатального поражения ЦНС с наличием тридцати трех исследуемых психопатологических симптомов был произведен корреляционный анализ.

Перинатальное поражение ЦНС в анамнезе усиливало развитие таких симптомов, как хроническое снижение настроения, повышение тревожности, резкое изменение рисунка поведения, трудности в обучении, неуверенность в поведении.

Хроническое снижение настроения отмечалось родителями и опекунами у большинства детей с ПТСР. Родители и опекуны отмечали, что их дети длительное время находятся в грустном, подавленном состоянии, не демонстрируют таких жизнерадостных реакций, как прежде. Подобные изменения обращали на себя внимание взрослых, так как особенностью эмоциональной сферы у детей в норме является преобладание положительных эмоций.

Повышенная тревожность проявлялась в виде настороженности, «цепляющегося поведения» в отношении родителей и опекунов, опасений за здоровье близких и собственное здоровье, преувеличенных опасений перед неожиданными неприятностями. Дети говорили о том, что «что-то может случиться», напряженно ожидали родителей и опекунов с работы. Отмечалась тенденция ребенка к гиперконтролю ситуации: в кабинете врача дети спрашивали: «Хорошо ли закрыта дверь?», «Может ли сюда войти Н.?» (Н. — человек, который совершал насилие), «Сможет ли Н. узнать то, что я вам расскажу?».

Резкое изменение рисунка поведения отмечалось у большинства пациентов с установленным ПТСР. Родители и опекуны отмечали изменения во всех сферах психической деятельности: эмоциональной, интеллектуальной, поведенческой, моторной. Практически все родители и опекуны говорили врачу о том, что ребенок после травмирующего события стал «совершенно другим», его «как подменили».

Трудности в обучении. Дети жаловались на то, что стало труднее понимать материал, им не хватает сил. Родители и опекуны отмечали ухудшение школьных оценок, педагоги — снижение интереса к учебе. Трудности в освоении учебной программы усугублялись в случае, если само психотравмирующее событие было связано со школой или детским садом.

Неуверенность в поведении проявлялась в виде неспособности ребенка постоять за себя и адекватно отреагировать на ситуацию конфликта. При судебных разбирательствах, находясь в роли потерпевших, дети с такими поведенческими особенностями в ходе следствия меняли свои показания под незначительным давлением со стороны обвиняемых, затрудняясь выступать в роли обвинителей даже тогда, когда вина их обидчиков была очевидна. Напротив, зачастую они даже гордились тем, что «не плакали, не жаловались и никому ничего не рассказывали». Дефицит уверенности в поведении проявлялся также в покорном принятии низкого социального статуса в своей группе, в невысоком уровне притязаний, касающихся ближайших планов и планов на далекое будущее, а иногда и вовсе в отказе от них. Для них было характерно формирование негативного внутреннего образа «Я»: «некрасивый», «слабый», «глупый», самоуничижительные высказывания, а в игре и рисунках прослеживалась идентификация с персонажами, не вызывающими симпатии.

Выводы

Таким образом, «органическая почва» как фактор формирования психогенных эмоциональных нарушений у детей может играть роль фактора уязвимости в патогенезе детского ПТСР и способна повышать риск развития этого заболевания.

Кроме того, найденные связи свидетельствует о патопластической способности перинатального поражения ЦНС влиять на динамические характеристики клиники развившегося ПТСР. Примечательным является тот факт, что все пять симптомов, развитие которых было ассоциировано с перинатальным поражением ЦНС: хроническое снижение настроения, повышение тревожности, резкое изменение рисунка поведения, трудности в обучении, неуверенность в поведении — относятся к группе неспецифических симптомов, не входящих в диагностические критерии МКБ-10. Эта находка может иметь значение при планировании диагностических и терапевтических мероприятий по оказанию помощи детям с ПТСР.

Возможно также, что наличие ПТСР и наличие перинатального поражения ЦНС в анамнезе — это те два фактора, каждый из которых способен негативно влиять на способность ребенка к обучению, усиливая действие друг друга по синергическому принципу. Влияние перинатального поражения ЦНС на снижение уверенности в себе в структуре проявлений ПТСР также интерпретируется в свете биопсихосоциальной модели стресс-уязвимости и может играть роль в процессе ревиктимизации.

Таким образом, перинатальное поражение ЦНС способно повышать риск развития ПТСР у детей и играть роль фактора, влияющего на оформление его клинической картины.