Пример лечения молодого парня, больного шизофренией

Пример лечения молодого парня, больного шизофренией

Больной А., 23 года. Наследственность психопатологически отягощена: отец страдал депрессиями, алкоголизировался, в возрасте 37 лет повесился (сыну было 10 лет). Самоубийство отца, с которым эмоционально значимых отношений не имел, перенёс спокойно. Мать по характеру волевая, упорная, склонная к доминированию, предприниматель. Один ребёнок в семье. В детстве по характеру был пассивным, подчиняемым. Воспитывался по механизму доминирующей гиперопеки. В школе учился хорошо, но друзей имел мало. По окончании школы закончил ВУЗ по специальности «менеджер» (учебное заведение выбирала мать). Учился средне – имея хорошие способности, ленился. Общался в студенческой компании, где был на вторых ролях. Жил за счёт доходов матери. Половая жизнь с 20 лет, первый половой акт по инициативе более опытной партнёрши на 5 лет старше. Серьёзных отношений не строил, связи носили случайный характер, преимущественно на вечеринках в состоянии опьянения. Периодически выпивал, по механизмам подражания покуривал анашу. Во время одного из подобных эпизодов на 4 курсе неожиданно для себя испытал приступ сильного страха, казалось, что за стеной, в соседней комнате, притаился кто-то ужасный. Боялся пойти и посмотреть, ужас не прошёл, даже когда его приятели подняли его на смех.

После этого стал тревожен, стал избегать компаний, опасаясь, что дым выкуренной кем-то анаши может вызвать у него подобную реакцию. Перестал ходить в институт, боясь, что рядом может оказаться кто-то, недавно покуривший анашу. Появилась бессонница, страхи стали отмечаться и дома, у больного стали появляться подозрения, что анашу курит и специально запускает дым в его квартиру для того, чтобы свести его с ума, кто-то из соседей, в связи с чем стал пытаться заглядывать в соседские окна. По рекомендации знакомых через полгода мать обратилась за помощью в реабилитационный центр «Надежда».

Психический статус при осмотре: cознание формально ясное, ориентирован полностью. Замкнут, тревожен, своих переживаний полностью не раскрывает. В кабинете психиатра принюхивается, пытаясь определить, нет ли запаха анаши. Утверждает, что его сосед, узнав о его слабом здоровье, пытается специально его свести с ума, куря анашу и запуская дым в его квартиру, стремясь тем самым отомстить за то, что больной слушал громкую музыку. Мышление с элементами разорванности, концентрация внимания существенно снижена, интеллект сохранён, память снижена на психотравмирующие события. Критики нет. В неврологическом статусе – без особенностей. ЭПИ – пограничный варианта шизофренического патопсихологического симптомокомплекса. Был установлен диагноз: Шизофрения, приступообразно-прогредиентный тип течения, манифестный аффективно-бредовый приступ (по МКБ-10 – шизоаффективное расстройство, депрессивный тип F 25.18).

Работа с больным была начата с семейной встречи. На неё была приглашена и тётя – двоюродная сестра матери пациента, по инициативе которой семья пришла в центр – важно было с самого начала разомкнуть симбиотические отношения пациента и матери. Семейная встреча была организована до начала психофармакотерапии, т.к. именно в этот момент кризиса, на фоне неупорядоченного поведения больного, семья наиболее готова к изменениям. Больной и родственники были проинформированы о характере заболевания и методах его лечения. Во время семейной встречи, пользуясь информацией, полученной от тёти, был прояснён патологический характер семейных отношений.

Были установлены чёткие правила поведения для больного и ответственность за их нарушение в виде повышенного объёма домашней работы. В беседе было прояснено, что главной в семье является мать, и больной обязан точно исполнять все её указания. В случае отказа от этого мать должна была госпитализировать пациента в психиатрический стационар. Так были выстроены условия, противодействующие скатыванию пациента в привычную нишу шизофренической коммуникации с отказом от определения намерений, действий и чувств.

Больному в домашних условиях было начато фармакологическое лечение грандаксином. Психическое состояние больного начало постепенно улучшаться, эмоционально компенсировался, поведение приобрело упорядоченный характер, мышление стало более стройным, начала формироваться критика к своему состоянию. Установленных для него правил больной не нарушал, хотя иногда вербально выражал недовольство их строгостью. Через 2 недели доза грандаксина была уменьшена и с больным была начата индивидуальная психотерапия 2 раза в неделю. Работа была начата с когнитивной тренировки в визуализации зрительных образов с последующим их зарисовыванием. В связи с быстрой истощаемостью психики больного первые сеансы длились не более 30 мин, но в последующем, по мере дальнейшей компенсации состояния, длительность сеанса составляла 1 час.

В переживаемых образах проецировалась резко выраженная тревога: луг всё время заливало водой, ручей был тонким и пропадал в песках, вместо одной горы представил две устрашающей величины, на которые долго не мог взобраться. В образе опушки леса пациента преследовали свирепые хищники, а представленный дом был старый и разваливающийся, не подлежащий восстановлению.

Больному было рекомендовано представить образ Разведчика «чтобы научиться во всём этом разбираться». Разведчик был трусливый, неумелый, зачем-то тащивший за собой на спине устаревший пулемёт «Максим», надрывавшийся под его тяжестью, и понятия не имевший, куда он идёт и зачем. На следующем сеансе разведчик был определён в курсанты разведшколы, где опытные наставники учили его уму-разуму, и в последующем разведчик справлялся с делом куда профессиональней. Далее наступила пора Защитника, Рыцаря, побеждавшего на рыцарском турнире и отвоёвывавшего у злого дракона прекрасную девушку. Впрочем, представившийся дракон оказался на редкость злобен и глуп (сам подставился под удар рыцаря) как, впрочем, и освобождённая принцесса, надуто не сказавшая рыцарю ни слова благодарности, а потом, когда он уехал пить в кабак, кусавшая локти в обиде на потенциального жениха, так и не обратившего на неё внимания. После представления этого образа пациенту было разъяснено, что все представленные персонажи – образы частей его собственного подсознания. Совместно удалось разобраться, что Дракон – это его страхи, глупая надутая барышня – его представление о женщинах, которые, как казалось пациенту, только и ждут, как его оскорбить, а храбрый, но непоследовательный Рыцарь, так ничего от своего геройства не получающий – его образ мужчины. Это важное занятие открыло путь к работе с женскими образами и их взаимодействию с мужскими.

На фоне этой работы состояние больного улучшалось. По мере постепенной проработки этих тем подключались и когнитивно-поведенческие занятия, на которых больной обучался справляться со своими аффектами, общаться, правильно организовывать свой день и т.д. Состояние его постепенно компенсировалось, и через полгода с момента начала работы он вышел на учёбу.

В начале обучения состояние ухудшилось: резко усилились тревожность, слабость, больной стал прогуливать занятия. Это было скорректировано изменением дозы препарата Грандаксин, визуализацией и зарисовыванием образа устрашающего извергающегося, а потом успокаивающегося вулкана, и поведенческим заданием, когда за каждый день, когда больной не пошёл учиться, он должен был вымыть всю лестницу в подъезде. Состояние вновь стабилизировалось, пациент успешно сдал сессию, расширился круг общения. На фоне обсуждения тем взаимоотношений визуализируемых мужских и женских образов больной стал встречаться с девушками.

Отдельно проводилась работа и с мамой пациента, в результате чего существенно уменьшилась её тревожность, она похорошела и нашла себе мужчину. Сын стал ходить на свои свидания, а мама – на свои. Через полтора года с момента начала работы больной со своей девушкой ушёл жить на квартиру, устроившись подрабатывать официантом. Психическое состояние его было стабильным. Приём Грандаксина в поддерживающих дозировках продолжался ещё полгода.

Катамнез через 5 лет: пациент успешно работает менеджером по персоналу, женат, семейные отношения хорошие, у него родились 2 дочки, не обнаруживающие признаков психических расстройств.