Качество жизни у пациентов с большим депрессивным расстройством на фоне открытого лечения венлафаксином

Качество жизни у пациентов с большим депрессивным расстройством на фоне открытого лечения венлафаксином

Введение

Оценка качества жизни (КЖ), связанного с заболеванием или его лечением, является общепринятой в онкологии, кардиологии, ревматологии, эндокринологии, а недавно получила широкое распространение и в психиатрии, особенно у пациентов с хроническими психическими заболеваниями, такими как шизофрения. Исследование с участием 63 пациентов со стабильной шизофренией или шизоаффективным расстройством продемонстрировало выраженную связь между КЖ и общими психопатологическими показателями. Однако симптомами, имеющими достоверную корреляционную связь с низким КЖ, были симптомы депрессии и тревоги, а не позитивные, негативные или дезорганизующие симптомы.

Исследования показывают, что КЖ у пациентов с большим депрессивным расстройством нарушается в равной или большей степени, чем у пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов, связано с большей смертностью, более частым обращением за медицинской помощью и большими экономическими затратами. Пациенты, считающие свои заболевания физическими, медицинскими или «биологическими» проблемами в отличие от пациентов с «психическими заболеваниями» в целом имеют более высокий показатель КЖ. Основное отрицательное воздействие психического заболевания объясняется ощущаемым чувством стыда и низкой самооценкой, а также более выраженными симптомами депрессии, которые оказывают независимое негативное влияние на КЖ. Пациенты с большим депрессивным расстройством, получавшие антидепрессанты в адекватных дозах в течение 3 месяцев, демонстрировали уменьшение тяжести депрессии и улучшение КЖ, что приводило к меньшим общим экономическим затратам, а также затратам в связи со стационарным лечением по поводу непсихического заболевания.

Мы обнаружили четыре исследования по оценке влияния лечения антидепрессантами на КЖу пациентов с депрессией. Исследование с участием 100 испытуемых (возраст 60-88 лет) с рецидивирующим большим депрессивным расстройством, рандомизированных для получения в течение 6 недель бупропиона пролонгированного действия (100-300 мг/сут) или пароксетина пролонгированного действия (10-40 мг/сут), продемонстрировало достоверное улучшение показателей КЖ в обеих группах лечения. Пациенты с ремиссией имели достоверно более высокое КЖ, чем испытуемые с частичным ответом на лечение или пациенты, не ответившие на лечение (p < 0,001), что указывает на важность достижения полной ремиссии у больных пожилого возраста. Авторы также выявили связь между низкими показателями КЖ и низким ответом на лечение антидепрессантами. Другое исследование продемонстрировало достоверное улучшение КЖ уже через 2 недели, однако более выраженное через 6 недель лечения, у 821 пациента с большим депрессивным расстройством, получавшего моклобемид или флуоксетин. Третье исследование обнаружило достоверные различия в оценках КЖ с использованием Шкалы оценки общей повседневной активности у выздоровевших (n=91) и не выздоровевших (n=19) пациентов (возраст 60-80 лет) с большим депрессивным расстройством, получавших нортриптилин, и прошедших курс межличностной психотерапии в течение 8 недель. Последнее 6-недельное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование терапии флуоксетином (20 мг/сутки) у 671 амбулаторного пациента пожилого возраста с большим депрессивным расстройством продемонстрировало связь предшествующего заболевания внутренних органов с низкой оценкой КЖ. Пожилые испытуемые с депрессией и хроническим заболеванием внутренних органов или без него отвечали на лечение антидепрессантами лучше, чем на лечение плацебо.

Шкала для оценки качества жизни при депрессии (QLDS) представляет собой шкалу оценки КЖ, созданную специально для депрессии на основании моделей мотивации человека, которые были разработаны и валидированы нашей группой в Испании. Данная шкала требует для заполнения пациентом всего несколько минут, является первой шкалой, разработанной для оценки КЖпри депрессии на основании когерентной модели концепции, переведена и валидирована на девяти языках, и имеет отличные психометрические характеристики. Нашей целью была оценка клинического ответа и эффективности венлафаксина пролонгированного действия у пациентов с депрессией в условиях учреждений первичной медицинской помощи. Другие шкалы по оценке КЖ применялись в рамках профилактики рецидивов у пациентов с биполярным расстройством или рецидивирующим большим депрессивным расстройством.

Венлафаксин пролонгированного действия является эффективным антидепрессантом, селективно блокирующим обратный захват как серотонина, так и норадреналина, и сопоставим по эффективности с венлафаксином, который также может применяться у пациентов с сопутствующими симптомами тревоги.

Метод

Данное исследование является многоцентровым, открытым, проспективным, натуралистическим и наблюдательным исследованием в реальной клинической практике. Оно было проведено с участием 901 пациента, подписавшего письменное информированное согласие и соответствующего критериям большого депрессивного расстройства по DSM-IV (однократный эпизод или рецидивы). Исследование проводилось в психиатрических клиниках Испании. Сто восемьдесят девять опытных психиатров, отобранных для проведения лечения, прошли специальную подготовку для обследования пациентов с использованием критериев DSM-IV, включающую обучающие конференции по достижению консенсуса и просмотр видеоматериалов по работе с применяемыми в данном исследовании шкалами, с целью достижения удовлетворительной корреляции оценок, выставляемых разными экспертами. Основной целью настоящего исследования была оценка влияния лечения венлафаксином пролонгированного действия на КЖ в крупной выборке пациентов с леченным ранее большим депрессивным расстройством. Дополнительной целью была оценка эффективности и переносимости венлафаксина пролонгированного действия у амбулаторных пациентов с депрессией.

Критериями включения были возраст пациентов 18-70 лет; диагноз большого депрессивного расстройства по DSM-IV (легкой или средней степени тяжести); исходная оценка ≥ 18 по Шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D); и отрицательный результат теста на β-ХГЧ у женщин. Пациенты исключались из исследования, если они не отвечали на предшествующее лечение венлафаксином; принимали участие в другом клиническом исследовании за 3 месяца до визита 1; имели аллергию на венлафаксин; или за 14 дней до визита 1 принимали антипсихотические средства, подвергались ЭШТ, а также лечились ингибиторами моноаминооксидазы или зверобоем. К другим критериям исключения относились серьезные медицинские проблемы, другие психиатрические заболевания, такие как биполярное расстройство или вторичная мания, серьезные суицидальные мысли, злоупотребление психоактивными веществами по DSM-IV, беременность или кормление грудью, а также положительные серологические тесты на ВИЧ или гепатит B.

Пациенты оценивались с использованием 17-балльной Шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), Шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A), Шкалы Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS) и испанской версии шкалы QLDS.

Мы использовали метод переноса вперед данных последнего наблюдения (LOCF) для того, чтобы в анализ можно было включить результаты для пациентов, прервавших участие в исследовании. Все критерии были двусторонними на α-уровне 0,05, при этом критерии Пирсона или Фишера использовались для оценки связи, а t-критерии или дисперсионный анализ — для оценки многократных измерений. Оценка ≤7 по HAM-D считалась ремиссией. При каждом визите в рамках наблюдения пациентов расспрашивали в отношении переносимости препарата и возможных нежелательных явлений, возникших за период, прошедший с момент предыдущего визита.

Результаты

В ходе визита 1 нами был набран 891 пациент. Из 901 испытуемого, исходно включенного в исследование, мы исключили 10 пациентов, так они были старше 70 лет и не соответствовали критерию включения (возраст 18-70 лет). Пятьдесят восемь (6,5%) пациентов не пришли на следующий визит в рамках наблюдения после визита 1 и были исключены из анализа. Анализ эффективности проводился в соответствии с назначенным лечением и включил всех 833 (93,5%) пациентов, завершивших как минимум первые 4 недели исследования. Из 833 включенных испытуемых 566 (68%) были женщинами, а 267 (32%) — мужчинами (возраст 47 ± 12 лет; диапазон: 18-70 лет). Женщины были достоверно старше мужчин (47±12 по сравнению с 45±12, p=0,035). Четыреста тридцать один (51,7%) пациент был с диагнозом большого депрессивного расстройства, однократный эпизод, а 402 (48,3%) — рецидивирующего большого депрессивного расстройства. Пациенты с рецидивирую- щим большим депрессивным расстройством были достоверно старше, чем испытуемые с однократным эпизодом депрессии: (возраст 50,1±11,2 лет по сравнению с 43,6±12,0 года (p < 0,0001). Частота встречаемости большого депрессивного расстройства с однократным эпизодом по сравнению с рецидивирующим течением заболевания составила 64,9 и 35,1% у мужчин и 45,2 и 54,8% у женщин; данная разница у мужчин была достоверной (p < 0,0001). Шестьсот пятьдесят три (78,4%) пациента из 833 завершили исследование (24 недели), а 765 (90,8%) — завершили визит 3 (неделя 8). Как упоминалось выше, 58 пациентов вышли из-под наблюдения в период от начала исследования до визита 2 (неделя 4) и не были включены в анализ данных.

Результаты по опросникам HAM-D, HAM-A, MADRS и QLDS, полученные в ходе исследования, представлены в таблице 1. При каждом последующем визите пациенты демонстрировали достоверное уменьшение оценок по шкале HAM-D (p < 0,0001) от исходного уровня 24,6±6,3 (среднее ± СО) до 15,8±7,2 через 4 недели, до 9,9±6,8 через 8 недель и до 6,0±5,5 через 24 недели лечения венлафаксином пролонгированного действия. При каждом последующем визите мы также обнаруживали достоверное уменьшение оценок по шкалам MADRS и HAM-A, а также достоверное улучшение КЖ, определяемое по снижению оценок по шкале QLDS от исходного уровня 25,8±5,8 до 16,6±8,8 через 4 недели, до 10,3±8,7 через 8 недель и до 6,6±7,5 через 24 недели лечения. Каждая оценка была достоверно ниже, чем таковая на предыдущем визите (p < 0,0001). Коэффициенты корреляции для HAM-D, связанные со значениями QLDS исходно и через 4, 8 и 24 недели лечения, представлены в таблице 2 (p < 0,01). Уменьшение оценок по указанным шкалам было достоверным у пациентов, получающих препарат как в дозе 75 мг/сутки, так и в дозе 150 мг/сутки.

Частота ремиссии составила 17,4% во время визита 2 (неделя 4), 43,0% во время визита 3 (неделя 8) и 63,5% во время визита 4 (неделя 24). Частота ремиссии через 24 недели была выше (65,7%) у пациентов с однократным эпизодом депрессии, чем у пациентов с рецидивирующим большим депрессивным расстройством (61,2%) (p=0,033). Феноменология депрессии на момент визита 1 у данных испытуемых включала следующие симптомы: депрессивное настроение (99,8%), ангедония (98%), снижение работоспособности или усталость (97%), плохая концентрационная способность или нерешительность (92%), проблемы со сном (бессонница или сонливость) (86,9%), ощущение бесполезности или чувства вины (75%), психомоторная ажитация или заторможенность (66%), суицидальные мысли различной степени выраженности (50%) и снижение массы тела (48,5%).

Наиболее часто применяемое сопутствующее лечение включало следующие препараты: лоразепам у 131 (15,7%) пациента, хлорацепат у 35 (4,2%) пациентов, лорметазепам у 35 (4,2%) пациентов, диазепам у 33 (3,9%) пациентов, бромазепам у 32 (3,8%) пациентов, альпразолам у 30 (3,6%) пациентов и кетазолам у 18 (2,2%) пациентов. Доля испытуемых, получающих сопутствующее лечение, достоверно не различалась между пациентами с ремиссией через 24 недели и пациентами, не достигшими ремиссии.

Первоначальная суточная доза венлафаксина пролонгированного действия составляла 75 мг у 333 (40%) и 150 мг у 500 (60%) испытуемых. Исходная доза подбиралась лечащим психиатром на основании клинических критериев и впоследствии корректировалась в соответствии с ответом на лечение и переносимостью препарата. У 265 (31,8%) пациентов корректировка дозы была осуществлена во время визита 2 (увеличение дозы у 30,8% и снижение дозы у 1% испытуемых). У 145 (17,4%) пациентов корректировка дозы была осуществлена во время визита 3 (увеличение дозы у 14,3% и уменьшение дозы у 3,1% испытуемых). Суточная доза венлафаксина пролонгированного действия на момент окончания исследования составила 37,5 мг у 34 (4,1%) пациентов, 75 мг у 187 (22,4%) пациентов, 125 мг у 17 (2%) пациентов, 150 мг у 510 (61,2%) пациентов и 225 мг у 85 (10,2%) пациентов.

Венлафаксин пролонгированного действия хорошо переносился пациентами, и только 30 (3,6%) из 833 испытуемых прервали лечение и прекратили участие в исследовании по причине 56 нежелательных явлений. На момент визита 1 (до начала лечения венлафаксином пролонгированного действия) о нежелательных явлениях сообщали 36 (4,3%) из 833 пациентов; на момент визита 2 — 262 (31,5%) пациента; на момент визита 3 — 139 (16,7%) пациентов и на момент визита 4-60 (7,2%) пациентов. Наиболее часто сообщаемыми нежелательными явлениями были (n(%)): тошнота/рвота (61(7,3%)), нарушения сна (37(4,4%)), головная боль (35(4,2%)), потливость (34(4,1%)), запор/понос (31(3,7%)), сухость во рту (28(3,4%)), нарушения со стороны ЖКТ (24(2,9%)), головокружение (21(2,5%)), снижение либидо (18(2,1%)), тревога/беспокойство (14(1,7%)) и другие нежелательные явления (84(10,1%)). Наиболее частыми нежелательными явлениями, приведшими к прерыванию лечения, были головные боли у 5(0,6%), тошнота у 4(0,5%), тошнота и рвота у 4(0,5%), беспокойство у 3(0,4%) и головокружение у 3(0,4%) испытуемых. За время исследования мы обнаружили достоверное, но, вероятно, не имеющее клинического значения увеличение массы тела на 0,7 кг (с исходного уровня 68,2±12,2 кг (M±SD) до 68,5±12,0 кг через 6 недель (p < 0,0001) и до 68,9±11,5 кг через 24 недели лечения (p < 0,0001)).

Обсуждение

Венлафаксин пролонгированного действия эффективно уменьшал симптомы депрессии у амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством, получавших лечение в течение 24 недель. Достоверный положительный эффект отмечался уже через 4 недели лечения, однако продолжал нарастать при каждом последующем визите на протяжении 24 недель лечения. В целом, препарат хорошо переносился, был безопасным и существенно улучшал качество жизни больных, при этом данный эффект был достоверным уже через 4 недели, однако продолжал нарастать на протяжении 24 недель лечения. Оценки по шкале QLDS уменьшались от исходного уровня 25,8±5,8 до 6,6±7,5 баллов.

Ограничения данного исследования были связаны с тем, что оно является открытым исследованием, в котором в качестве сопутствующего лечения применялись бензодиазепины. Однако мы не обнаружили различий в частоте использования бензодиазепинов между испытуемыми с ремиссией и пациентами, не достигшими ремиссии. Сто восемьдесят девять психиатров, проводивших обследование пациентов, прошли обучение для достижения корреляции оценок, выставляемых разными экспертами. Так как мы не включили в исследование контрольную группу, а прием препарата был открытым, мы не можем оценить, насколько улучшение самочувствия было связано с лечением венлафаксином, а насколько — с естественным уменьшением симптоматики, которое происходит независимо от лечения.

Несмотря на указанные ограничения, данное исследование позволяет сделать вывод о том, что венлафаксин пролонгированного действия эффективно уменьшал не только симптомы тревоги и депрессии, но также и улучшал КЖу амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством легкой или средней степени тяжести. Включение оценок КЖв дальнейшие клинические исследования антидепрессантов является важным для определения того, каким образом уменьшение симптомов депрессии и тревоги оказывает положительное влияние на КЖ пациентов.

Ключевые моменты

Настоящее наблюдательное исследование позволяет сделать вывод о том, что венлафаксин пролонгированного действия достоверно уменьшал не только симптомы тревоги и депрессии, но также и улучшал качество жизни (КЖ) у амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством по DSM-IV легкой или средней степени тяжести. Венлафаксин пролонгированного действия уменьшал оценку по шкале QLDS от исходного уровня 25,8±5,8 до 6,6±7,5 баллов через 24 недели лечения.

Положительное влияние терапии на КЖ было достоверным уже через 4 недели (p < 0,0001), однако продолжало нарастать на протяжении 24 недель лечения.

Мы обнаружили достоверную положительную корреляцию связь (коэффициент Спирмана) между оценками по шкалам HAM-D и QLDS исходно, а также через 4, 8 и 24 недели лечения венлафаксином пролонгированного действия.