Депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство при новой коронавирусной инфекции

Депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство при новой коронавирусной инфекции

Пандемия новой коронавирусной инфекции (coronavirus disease 2019(COVID-19)) представляет собой глобальную угрозу для здоровья человечества и является крупнейшей вспышкой атипичной пневмонии со времени эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (severe acute respiratory syndrome (SARS)) в 2003 г. В течение нескольких недель после первоначальной вспышки общее количество случаев SARS превысило количество случаев острых респираторных вирусных инфекций.

Вирусные инфекции имеют широкую распространенность и в ряде случаев могут поражать центральную нервную систему, вызывая различные психоневрологические нарушения, включая когнитивные, аффективные, поведенческие и другие расстройства. Во время пандемии COVID-19 наибольшее внимание уделяется общим медицинским осложнениям и меньшее число исследований посвящено прямому влиянию SARS-CoV-2 на психическое здоровье. Также необходимо рассматривать косвенное воздействие пандемии на общее психическое здоровье, особенно с учетом того, что эпидемия SARS-CoV-1 (2002–2003 годы) была связана с психическими осложнениями.

Интерес к потенциальной связи между распространенными респираторными вирусными инфекциями и расстройствами настроения прослеживается с конца XIX века. Например, D.H. Tuke в 1892 г. описал 18 случаев постгриппозной мании и депрессии у пациентов, госпитализированных в Бетлемскую больницу в Лондоне, а R.M. Harrison в 1958 г. описал серию из 37 случаев депрессии после гриппа в Кенте(Англия).

Коронавирусы являются одноцепочечными РНК-вирусами. В настоящее время выявлено несколько подтипов, поражающих людей, большинство из которых вызывают легкие инфекции верхних дыхательных путей (в частности, штаммы HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1). По данным различных исследований, коронавирусы были обнаружены как в головном мозге, так и в спинномозговой жидкости у людей с коронавирусной инфекцией, у которых развивались эпилептические припадки, энцефалит и энцефаломиелит.

Новые штаммы коронавируса вызвали вспышку SARS, начавшуюся в 2002 г., и вспышку ближневосточного респираторного синдрома (Middle East respiratory syndrome), начавшуюся в 2012 г. [8]. 31 декабря 2019 г. Всемирной организации здравоохранения стало известно о нескольких случаях атипичной пневмонии в Ухане (Китай), которые впоследствии были идентифицированы как заболевание, вызванное новым коронавирусом (SARS-CoV-2). По мере распространения заболевания, известного в настоящее время как COVID-19, стало увеличиваться количество данных о психоневрологических проявлениях. У пациентов с COVID-19 депрессия наблюдалась в 49,06% случаев, тревога – в 56,60%, расстройства сна – в 67,92%, а в 24,53% случаев были зарегистрированы факты самоповреждений и самоубийств.

Психиатрические симптомы, включая симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревогу и депрессию, у пациентов с SARS-CoV-1 были зарегистрированы во время эпидемии атипичной пневмонии, а также через 1 мес, 1 год, 30 мес и более после заболевания. Кроме того, симптомы ПТСР, депрессии и тревоги были описаны у работников здравоохранения во время данной эпидемии, через 2 мес, а также через 2 и 3 года после эпидемии атипичной пневмонии и среди населения в целом во время и после эпидемии.

Пока не ясно, являются ли основной причиной потенциальных психических расстройствсами вирусы или иммунный ответ на них. Интерес представляет тот факт, что интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и фактор некроза опухоли a (ФНО-a) (цитокины, участвующие в иммунном ответе против гриппа) усиливают активацию оси гипоталамус–гипофиз–надпочечники. Интерферон-a также участвует в иммунном ответе, хорошо известным побочным эффектом этого цитокина является индукция депрессивного расстройства.

Сообщалось также, что цитокины вызывают истощение триптофана, который является предшественником серотонина. Они стимулируют индоламин-2,3-диоксигеназу, которая превращает триптофан в кинуренин, делая его недоступным для синтеза серотонина. Существуют доказательства того, что снижение уровня триптофана и, в итоге, серотонина играет роль в патогенезе депрессивных расстройств. При изучении возможности непосредственного воздействия вирусов на мозг с развитием эмоциональных расстройств следует учитывать тот факт, что как вирусы гриппа, так и коронавирусы являются потенциально нейротропными и были выделены из центральной нервной системы.

В мае 2020 г. были опубликованы результаты 43 исследований по оценке психического здоровья на фоне пандемии COVID-19. В этом метаанализе представлены результаты 2 исследований, в которых оценивались данные пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19, и 41 исследования, в котором оценивались косвенные эффекты пандемии (в 2 – у пациентов с ранее существовавшими психическими расстройствами, в 20 – у медицинских работников и в 19 – у широкого круга лиц). В 2 исследованиях, в которых участвовали пациенты с COVID-19, была обнаружена высокая частота симптомов ПТСР (96,2%) и значительно более высокий уровень депрессии (p = 0,016). Пациенты с ранее существовавшими психическими расстройствами сообщили об ухудшении психиатрических симптомов.

В исследованиях, проведенных среди медицинских работников, было выявлено усиление симптомов депрессии, тревоги, психологического стресса и наличие нарушений качества сна. В популяционных исследованиях отмечались более низкий уровень психологического благополучия и более высокие показатели тревоги и депрессии по сравнению с таковыми до пандемии COVID-19, но при этом не было выявлено различий между указанными симптомами в начальной фазе заболевания и через 4 нед после его дебюта. Множество факторов было связано с более высоким риском психиатрических симптомов и/или более низким уровнем психологического благополучия, включая женский пол, плохое здоровье и наличие родственников, заболевших COVID-19.

Информация о психиатрических симптомах среди пациентов с COVID-19 представлена в 2 работах. В одной из них ПТСР наблюдалось у 96,2% из 714 госпитализированных стабильных пациентов. В другом исследовании распространенность депрессии среди 57 пациентов, недавно выздоровевших от COVID-19, была повышена (29,2%) по сравнению с таковой у лиц, находившихся на карантине (9,8%) (р = 0,016), в то же время различий по уровню тревоги обнаружено не было (p = 0,154).

В течение нескольких дней после первых случаев заболевания в Китае карантин был введен в Ухане и распространен на другие провинции и города, затронув в общей сложности более 50 млн. человек. Многие оставались дома и изолировались, чтобы предотвратить заражение. С 31 января по 2 февраля 2020 г. C. Wang et al. провели онлайн-опрос, в ходе которого была собрана информация о демографических данных, физических симптомах за последние 14 дней, истории контактов с COVID-19, знаниях и опасениях относительно COVID-19, мерах предосторожности в отношении COVID-19. В исследовании приняли участие 1210 респондентов из 194 городов Китая.

В целом 53,8% респондентов оценили психологическое воздействие вспышки COVID-19 как умеренное или серьезное, 16,5% сообщили об умеренных или тяжелых симптомах депрессии, 28,8% – об умеренных или тяжелых симптомах тревоги, 8,1% – о наличии стресса умеренной или тяжелой степени. Большинство респондентов проводили дома 20–24 ч в сутки (84,7%), были обеспокоены тем, что члены их семьи заболели COVID-19 (75,2%), и были удовлетворены количеством доступной медицинской информации (75,1%). Женский пол, студенческий статус, специфические физические симптомы (например, миалгия, головокружение, насморк) и плохая самооценка состояния здоровья были в значительной степени связаны с более сильным психологическим воздействием вспышки COVID-19 и более высокими уровнями стресса, тревоги и депрессии. Наличие конкретной, актуальной и точной информации о состоянии здоровья (например, лечение, локальная ситуация со вспышкой) и выполнение конкретных мер предосторожности (например, гигиена рук, ношение маски) были связаны с более низким психологическим воздействием вспышки и более низким уровнем стресса, тревоги и депрессии.

Еще в одном исследовании, проведенном путем перекрестного опроса с помощью интернета, были собраны данные о 7236 добровольцах, включавшие демографическую информацию, сведения о знаниях, связанных с COVID-19, с целью выявления генерализованного тревожного расстройства (ГТР), депрессивных симптомов и нарушения сна. Общая распространенность ГТР, депрессивных симптомов и нарушения сна среди населения составила 35,1; 20,1 и 18,2% соответственно. Молодые люди сообщали о значительно более высокой распространенности ГТР и депрессивных симптомов, чем пожилые. У работников здравоохранения было больше указаний на плохое качество сна по сравнению с другими профессиональными группами. При помощи многомерной логистической регрессии было установлено, что возраст (менее 35 лет) и время, потраченное на получение информации о COVID-19 (≥3 ч/сут), были связаны с ГТР, а у работников здравоохранения имел место высокий риск плохого качества сна. Такие же результаты были представлены в предыдущем исследовании, проведенном на Тайване во время вспышки атипичной пневмонии.

Сравнительное исследование было проведено в Чунцине (Китай) среди лиц с психическими заболеваниями (n = 76) и без них (n = 109) во время пика эпидемии COVID-19. Средние баллы депрессии, стресса и тревоги были выше у пациентов с психическими расстройствами, чем у здоровых лиц. Серьезные опасения по поводу физического здоровья и суицидальные мысли значительно чаще встречались у психиатрических пациентов, чем у здоровых людей. Более 1/3 пациентов соответствовали диагностическим критериям ПТСР, более 1/4 страдали бессонницей средней и тяжелой степени.

В Ганьсу (Китай) было проведено перекрестное исследование с участием 79 врачей и 86 медсестер первой линии в период с 1 по 29 февраля 2020 г. с использованием опросника, который состоял из шкалы тревоги и шкалы депрессии. Распространенность симптомов тревоги и депрессии среди врачей составила 11,4 и 45,6% соответственно. Наличие анамнестических данных о депрессии или тревоге служило фактором риска выявления тревоги у врачей, а лица мужского пола были менее уязвимы в отношении развития депрессии. Распространенность симптомов тревоги и депрессии среди медсестер составила 27,9 и 43,0% соответственно. Наличие в анамнезе депрессии или тревоги было общим фактором риска развития и тревоги, и депрессии у медсестер. Еще в одном исследовании была выявлена более высокая частота симптомов обсессивно-компульсивного расстройства среди медицинских работников по сравнению с немедицинским персоналом.

Очень важной, но упускаемой из виду проблемой является психологическое воздействие вспышки COVID-19 на детей младшего возраста и подростков. Однообразие, разочарование, отсутствие непосредственного контакта с одноклассниками, друзьями и учителями, отсутствие достаточного личного пространства дома и финансовые потери семьи – всё это потенциально может вызвать неприятные и даже длительные неблагоприятные психические последствия у детей. У лиц пожилого возраста и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями может иметь место более выраженное чувство страха. Также психологические проявления могут включать беспокойство, раздражительность и чрезмерный стресс.

Что касается факторов риска развития депрессии и тревоги на фоне пандемии COVID-19, то большинство из них хорошо известны – это женский пол, наличие хронических заболеваний и связанное с этим плохое состояние здоровья. Однако пандемия добавляет такой аспект, как изоляция, который также является установленным фактором риска с психологическим воздействием. Это касается, например, беспокойства о семье, друзьях и знакомых в связи с их возможным заражением.

Основным методом диагностики депрессии до сих пор остается клинический (психопатологический). По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), для постановки диагноза “депрессия” необходимо наличие ряда симптомов, продолжительность которых должна быть не меньше 2 нед. Основные симптомы депрессии по МКБ-10 (для постановки диагноза необходимо наличие не менее 2 симптомов) следующие:

• подавленное настроение, которое не зависит от обстоятельств;
• ангедония (утрата интересов, стремления к удовольствию);
• упадок сил, высокая утомляемость.

Дополнительные симптомы депрессии по МКБ-10 (для постановки диагноза необходимо наличие не менее 3 симптомов (+2 основных)) следующие:

• пессимизм;
• чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;
• заниженная самооценка;
• неспособность концентрироваться и принимать решения;
• мысли о смерти и (или) самоубийстве;
• нестабильный аппетит, снижение или прибавление массы тела;
• нарушенный сон, наличие бессонни- цы или пересыпания.

Посттравматическое стрессовое расстройство – это расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий и характеризуется тремя основными проявлениями:

• повторным переживанием травматического события(ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами;
• избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях) либо избеганием деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я);
• состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга. Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызывать значительное ухудшение функционирования.

Считается, что для лечения депрессий подходят любые антидепрессанты. Одним из современных препаратов, который можно рекомендовать для применения в общемедицинской практике, является велаксин, который относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Велаксин – антидепрессант, мощный специфический ингибитор обратного захвата серотонина в нейронах. Он оказывает очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и дофамина. В терапевтических дозах велаксин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Он не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия. Благодаря селективному угнетению захвата серотонина велаксин не усиливает адренергическую активность. Сертралин не обладает сродством к мускариновым (холинергическим), серотонинергическим, дофаминергическим, адренергическим, гистаминергическим рецепторам, ГАМК-рецепторам (ГАМК – g-аминомасляная кислота) или бензодиазепиновым рецепторам.

В последнее время представлены данные о том, что провоспалительные цитокины могут модулироваться некоторыми антидепрессантами. R.J. Tynan et al. выявили, что в микроглии, стимулированной липополисахаридом, велаксин ингибировал продукцию провоспалительного ФНО-a. В исследовании M. Sitges et al. была продемонстрирована способность антидепрессанта велаксина снижать базальную экспрессию провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ФНО-a в гиппокампе. Это свидетельствует о противовоспалительном действии сертралина на мозг.

С момента появления велаксина было проведено большое количество сравнительных исследований этого препарата с другими антидепрессантами. Велаксин обладает высокой эффективностью, сопоставимой с таковой трициклических антидепрессантов, но при этом отличается значительно лучшей переносимостью и более высоким профилем безопасности. При сравнении препаратов из группы СИОЗС между собой была выявлена их сопоставимая эффективность, при этом cертралин характеризовался лучшей переносимостью по сравнению с другими препаратами группы СИОЗС. Профиль побочных эффектов также существенно различается у разных препаратов группы СИОЗС. Применение СИОЗС сопровождается значительно меньшим количеством антимускариновых эффектов, при этом чаще встречаются желудочно-кишечные и психостимулирующие эффекты.

Препарат Велаксин разрабатывался для использования в психиатрической практике. В показаниях к его применению указаны депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых и детей в возрасте 6–17 лет, паническое расстройство, ПТСР и социальная фобия. Эффективность велаксина при этих нарушениях подтверждена результатами большого числа исследований. Эффективность велаксина в лечении ПТСР была установлена в нескольких плацебоконтролируемых исследованиях. Также отмечены его высокие эффективность и безопасность у пожилых людей.

Наряду с медикаментозным лечением депрессии, ПТСР и тревоги с целью более эффективного решения неотложных психосоциальных проблем различных групп населения во время пандемии COVID-19 особое внимание следует уделять более уязвимым группам, таким как лица, находящиеся на карантине, работники здравоохранения, дети, пожилые люди и др.

Таким образом, в рамках эндемий и пандемий вирусных инфекций необходимо обращать внимание на различные составляющие психического здоровья населения в целом, заболевших лиц и контактировавших с ними, медицинских работников и других категорий граждан. Для более эффективного решения психосоциальных проблем различных слоев общества и облегчения психологического стресса могут применяться немедикаментозные тактики, возможно использование лекарственного сопровождения.